广州市花都区城镇职工基本医疗保险实施方案
花府〔2006〕2号
一、总则
（一）依据。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令〔2001〕第17号，以下简称《试行办法》）的要求和有关法律、法规，结合本区实际情况，制定本实施方案。
（二）适用范围。本实施方案适用于本区行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下统称用人单位）及其在职职工（包括城镇个体经济组织的业主和非本区城镇户口的从业人员）、退休人员（享受基本养老保险退休待遇的人员）、自由职业者和在本区领取失业保险金期间的失业人员（代发失业救济金的除外）(以下统称参保人员)。
本方案不适用于外国籍人员及港、澳、台人员。法律法规另有规定的，从其规定。
（三）特殊人群的医疗保障。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、职工供养的直系亲属等人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
（四）基本医疗保险的水平应当与本区生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。
（五）主管部门。区劳动保障行政部门主管本区社会医疗保险工作，负责本实施方案的组织实施。
（六）财政、地税、物价、卫生、药监、工商、审计、民政、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本实施方案。
（七）中央、省、市、外地驻本区用人单位及其职工、退休人员按国家、省、市的规定，按属地管理原则，参加本区的基本医疗保险。
二、基金的筹集
在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。
（一）缴费基数。在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度本区职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本区职工月平均工资60%的，以上年度本区职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照上年度本区职工月平均工资的60%为缴费基数代职工缴纳。
（二）缴费率。在职职工个人应当按其缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。
（三）缴费来源。按《决定》规定，用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金，按照财税部门的规定列支。个人部分由单位代扣代缴。
（四）失业人员的医疗保障。已参加基本医疗保险的职工失业后，在领取失业保险金期间，按《广东省失业保险条例》第十八条的规定，继续参加基本医疗保险。其缴费基数按照上年度本区职工月平均工资的60%确定，享受与在职职工相同的医疗保险待遇。失业职工领取失业保险待遇期满或因其它原因被停发失业保险金后停止缴费，不再享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可继续使用。
（五）过渡性基本医疗保险金。用人单位应当为本单位的每个退休人员一次性缴交标准为上年度本区职工年平均工资的75%的过渡性基本医疗保险金，视同缴交10年基本医疗保险费。
对于在本单位工作不满10年退休的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计缴过渡性基本医疗保险金。按10年计算，属于此范围的合同制职工不满10年退休所剩余的年限应当缴纳的过渡性基本医疗保险金，由其自行缴交。
社会申办退休的人员，在本实施方案实施前养老保险的缴费年限满25年（含视同缴费，下同）的，其过渡性基本医疗保险金由各级政府设立的专项资金资助缴交;满20年不满25年的，由政府专项资金资助50%，本人缴交50%;不满20年的，其过渡性基本医疗保险金全部由本人缴交。
本实施方案实施后，离法定退休年龄在10年之内（含10年）终止或解除劳动关系的合同制职工，用人单位应当向职工本人一次性计发过渡性基本医疗保险金，计发年限为退休前10年内未参加基本医疗保险的工作年限。属于此范围的人员达到退休年龄时,由其本人按退休当年的标准缴纳相应年限的过渡性医疗保险金，缴费仍不足10年的，按社会申办退休的人员办理。
每年过渡性基本医疗保险金的计算标准按当时上年度本区职工年平均工资7.5%。
（六）用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡性基本医疗保险金及滞纳金。
三、统筹基金和个人医疗帐户
基本医疗保险基金分为统筹基金和个人医疗帐户两部分，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。
(一)统筹基金来源。用人单位缴纳的基本医疗保险费（包括过渡性基本医疗保险金）的一部分、统筹基金的利息、按规定收取的滞纳金、政府资助金和其他合法收入。
统筹基金按比例支付起付标准以上最高支付限额以下住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病的基本医疗费用。
（二）个人医疗帐户构成。个人缴费的全部、个人医疗帐户基础金为每人每年60元、按规定比例及基数划入个人医疗帐户的部分、个人医疗帐户的利息等合法收入。
个人医疗帐户划入比例为:35周岁以下为1%;满35周岁至45周岁以下为2%;满45周岁至退休前为2.8%;退休人员为5.1%。
个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本区职工月平均工资。
（三）个人医疗帐户支付的医疗费用:门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用;住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高支付限额对应的医疗费用中，按比例应当由个人负担的费用;指定门诊慢性病基本医疗费中按比例应当由个人负担的费用；持处方到定点零售药店配药或购买符合基本医疗保险用药范围非处方药品的费用。
（四）门诊特定项目包括的范围:在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗;在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；经区社会保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗；其他需要增设的病种或治疗项目，由区劳动和社会保障部门参照市统筹区的范围和标准确定，报区政府批准后执行。
（五）指定门诊慢性病：糖尿病、恶性肿瘤放化疗辅助治疗、高血压病、冠心病、精神分裂症。其他需要增设的门诊慢性病病种或治疗项目，由区劳动和社会保障部门参照市统筹区的范围和标准确定，报区政府批准后执行。
（六）统筹基金起付标准
每次住院基本医疗费用统筹基金起付标准：在职职工，一级医院为500元;二级医院为1000元;三级医院为2000元；退休人员，一级医院为350元;二级医院为700元;三级医院为1400元。
门诊特定项目基本医疗费用统筹基金起付标准：在二、三级定点医院急诊观察室留院观察发生的基本医疗费用，按每社会保险年度累计起付标准为2000元;患恶性肿瘤、尿毒症在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗以及施行肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗发生的基本医疗费用，按终身累计起付标准为1000元;家庭病床进行的治疗发生的基本医疗费用，以三个月为一个周期，起付标准按一级医院标准确定。
（七）统筹基金最高支付限额。连续缴费满一年以上的，本年度累计最高支付限额为上年度本区职工年平均工资的4倍；连续缴费三个月以上不满一年的，以上年度本区职工月平均工资为标准，按连续参加基本医疗保险月数的4倍计算；连续缴费不满三个月的，由单位负责住院医疗待遇。
（八）统筹基金支付住院和门诊特定项目基本医疗费用比例
在职职工:一级医院为90%;二级医院为85%;三级医院为80%。退休人员:一级医院为93%;二级医院为89.5%;三级医院为86%。
（九）统筹基金支付指定门诊慢性病的基本医疗费用比例为90%，每个病种每月最高支付限额为200元。
（十）重大疾病医疗补助金。用人单位以本区上年度职工平均工资为基数，按0.26%的比例缴纳重大疾病医疗补助金。用于支付参保人员在一个社会保险年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高限额的医疗费用。由重大疾病医疗补助金按90%支付至6万元，个人负担10%;超过重大疾病医疗补助金支付6万元对应的基本医疗费用，重大疾病医疗补助金按95%支付累计至9万元，个人负担5%。
（十一）医疗保险金不予支付的情形:自杀、自残的(精神病除外); 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为或违反《治安管理条例》行为所致伤病的;交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的;未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的；工伤及生育的;按有关规定不予支付的其他情形。
四、医疗管理
（一）定点医疗机构、定点零售药店资格的审定由区劳动保障行政部门会同卫生、药监等部门一起完成，并向社会公布。
（二）定点医疗机构、定点零售药店要与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书。明确各方的责任、权利和义务。定点医疗机构、定点零售药店应当严格遵守医疗保险各项规定和管理办法，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，遵守职业道德和技术规范，不得擅自提高和自定收费项目，不得分解收费和重复收费。
（三）医疗服务范围。基本医疗保险基金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定。
（四）享受待遇条件。本方案实施3个月内，用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员从次月一日开始享受基本医疗保险待遇。本方案实施3个月后新增的参保人员，连续缴费不足3个月的，只享受个人帐户待遇；连续缴费满3个月的，从第四个月一日开始享受基本医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险费或终止医疗保险关系后，次月一日起停止享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可以继续使用。中断、欠缴基本医疗保险费的，连续缴费时间重新计算。经批准延期缴纳医疗保险费并在3个月内补足延期缴纳的费用及滞纳金的，可以补记个人医疗帐户，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用。
（五）就医手续。参保人员因病需住院治疗的，持有效医疗保险凭证到定点医疗机构就诊，并应在入院后的二个工作日内报社会保险经办机构备案。需门诊特定项目或指定门诊慢性病的基本医疗费用治疗的，须报社会保险经办机构审批后再治疗。也可直接用个医疗帐户资金到定点零售药店购买符合基本医疗保险用药范围的非处方药。
（六）医疗费用结算。一般疾病的住院医疗费用，按住院人次（日）平均费用定额方式结算;部分指定病种或者治疗项目的医疗费用，按病种或者治疗项目平均费用定额方式或者服务项目方式结算;门诊普通疾病、急诊的医疗费用，按服务项目方式结算;其他付费方式。
属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐,再与社会保险经办机构定期结算。属于个人支付的，从个人医帐户中划扣或现金自付。
（七）区外就医。属于统筹基金支付的，由所在用人单位汇总后每月向区社会保险经办机构办理零星报销。
（八）劳动保障、财政、地税、卫生、药监、物价、审计、工商等行政部门及其工作人员，社会保险经办人员，定点医疗机构、用人单位、个人违反有关医疗保险规定的法律责任，按国家、省、市的有关规定执行。
五、医疗保险基金的管理和监督
（一）医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。
劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定;组织实施医疗保险制度;研究制定医疗保险的政策和发展规划;指导社会保险经办机构的工作;审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算;监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付;监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。
社会保险经办机构负责医疗保险基金的支付和管理;编制医疗保险基金预、决算;建立和管理基本医疗保险个人帐户;与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议，审核支付医疗保险费用，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险服务工作进行指导;提供医疗保险查询、咨询服务，以及履行国家和本区规定的其他职责。
（二）医疗保险金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
社会保险经办机构所需事业经费由财政预算解决，不得从医疗保险金中提取。
（三）医疗保险金的银行计息按规定执行，医疗保险金免征税、费。
（四）财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的事业经费。
（五）审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。
六、附则
（一）因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由同级人民政府协调解决。
（二）本方案经报广州市人民政府批准后实施。
（三）本方案实施后，因需调整的，由区劳动保障行政部门提出，经区政府批准后调整。
（四）本实施方案自二○○六年二月二十日起施行。
